NFZ

LECZENIE POZA GRANICAMI KRAJU – OPINIE KONSULTANTA KRAJOWEGO W ORZECZNICTWIE SĄDÓW ADMINISTRACYJNYCH

 

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 27 grudnia 2007 r.

w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu

(Dz. U. z dnia 31 grudnia 2007 r.)

§ 8. 1. Prezes Funduszu, w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania dokumentów, o których mowa w § 7, wydaje decyzję w sprawie wydania lub odmowy wydania wnioskodawcy zgody na przeprowadzenie albo kontynuację leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń.

2. Decyzja Prezesa Funduszu jest doręczana osobie składającej wniosek i lekarzowi oraz przesyłana do oddziału Funduszu wraz z dokumentami, o których mowa w § 7.

3. Przed wydaniem decyzji Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej dla wnioskowanego leczenia lub badania diagnostycznego. Zawieszeniu ulega bieg terminu, o którym mowa w ust. 1.

4. Konsultant krajowy, o którym mowa w ust. 3, dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu, w terminie 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku. Przepis § 6 ust. 11 stosuje się odpowiednio.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, sprawa VI SA/Wa 118/12, wyrok z dnia 15 marca 2012 r.

Trzeba bowiem przyjąć, że powołane przepisy ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia, nakładające na konsultantów obowiązek opiniowania wniosków o skierowanie pacjenta do przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju (na wniosek podmiotu kierującego) mają bezwzględne pierwszeństwo przed przepisami K.p.a. dotyczącymi powołania biegłego. Konsultanci krajowi i wojewódzcy dysponują bowiem z założenia w tego rodzaju sprawach wiadomościami specjalnymi, o których mowa w art. 84 K.p.a., co czyni powoływanie w tych sprawach biegłych niecelowym.

Naczelny Sąd Administracyjny, sprawa II GSK 560/10, wyrok z dnia 18 maja 2011 r.

Podkreślenia wymaga, że ocena możliwości przeprowadzenia leczenia w kraju – zamieszczana we wniosku przez lekarza, któremu wnioskodawca wniosek przekazał – jest elementem obligatoryjnym wniosku. Opinia konsultanta krajowego nie ma takiego charakteru, organ może zasięgnąć tej opinii, ale nie jest do tego zobowiązany. Zwrócenia uwagi wymaga też, że zgodnie z § 6 ust. 11 i § 8 ust. 4 rozporządzenia nawet w przypadku zwrócenia się o wydanie opinii przez konsultanta wojewódzkiego i krajowego ich brak nie wstrzymuje toku rozpatrywania wniosku.

W świetle powyższego brak podstaw do przyjęcia, by co do zasady opinia konsultanta krajowego miała szczególną moc dowodową i aby – wbrew wywodom Prezesa NFZ – nie mogła być kwestionowana. Prezes NFZ w wywodach skargi kasacyjnej pomija przy tym, że prawidłowość sporządzenia pierwszej opinii konsultanta krajowego – potwierdzającej wniosek o leczenie wnioskodawczyni poza granicami kraju – była przez niego podważana.

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, sprawa VII SA/Wa 2170/07, wyrok z dnia 21 lutego 2008 r.

Przepis § 6 pkt 2 rozporządzenia w sprawie wniosku stanowi, że konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku, w szczególności w zakresie udowodnionej skuteczności proponowanego leczenia lub wiarygodności badań diagnostycznych oraz w zakresie braku możliwości wykonania leczenia lub badań w kraju. Z treści przepisu wynika, że w oddziału Funduszu może (a zatem nie musi) zwrócić się o taką opinię, konsultant krajowy ocenia zaś przede wszystkim udowodnioną skuteczność proponowanego leczenia, a także czy leczenie, któremu ma być poddany wnioskujący, może być przeprowadzane na terenie kraju.

Na organie podejmującym decyzję – jeśli opinię tę podziela – spoczywa obowiązek przeniesienia wniosków wynikających z tej opinii na okoliczności konkretnej sprawy, gdyż ocena ta winna odnosić się do konkretnego przypadku rozpatrywanego we wniosku. Tymczasem w toku sprawy nie wyjaśniono, czy wnioskujący, znajdujący się w określonym stanie zdrowia, może być poddany leczeniu w kraju w czasie, który ze względów medycznych określono we wniosku.

Naczelny Sąd Administracyjny, sprawa II GSK 710/09, wyrok z dnia 12 sierpnia 2010 r.

 Skoro Prezes NFZ został przez ustawodawcę powołany jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, to winien on wyjaśnić (na podstawie dostatecznie wyczerpujących wypowiedzi specjalistów z zakresu medycyny) przesłanki decydujące o skierowaniu do leczenia za granicą. Nie może przy tym ograniczać się jedynie do opinii Konsultanta Krajowego, przyjmując bezkrytycznie jego uwagi, a pomijając opinie innych specjalistów z określonej dziedziny nauk medycznych.

W skardze kasacyjnej Prezes NFZ stwierdził, że z uwagi na to, że nie posiada on wiedzy specjalistycznej z zakresu medycyny, przy wydawaniu decyzji musi się posiłkować opiniami krajowych konsulatów. Z tym stwierdzeniem kasatora nie sposób się zgodzić. Organ, który został przez ustawodawcę powołany jako organ właściwy do wydawania decyzji przesądzających co do możliwości podjęcia leczenia za granicą, nie może zasłaniać się brakiem wiedzy z zakresu medycyny, skoro przepisy prawa materialnego nadają mu uprawnienia do oceny przesłanek o charakterze medycznym. Nie należy utożsamiać pojęcia organu administracji publicznej, z konkretną osobą, która sprawuje określoną funkcję. Nie oznacza to jednak, że organ ten nie może posiłkować się opiniami specjalistów z danej gałęzi nauk medycznych, w sytuacji gdy ma on wątpliwości, co do zaistnienia przesłanek warunkujących wydanie decyzji o określonej treści. Opinie te mają jednak jedynie charakter środka dowodowego, który podlega ocenie organu zgodnie z przepisami określonymi w Kodeksie postępowania administracyjnego. Innymi słowy to Prezes NFZ, a nie Krajowy Konsultant został upoważniony w przepisach prawa do podjęcia decyzji o skierowaniu, bądź odmowie skierowania na leczenie poza granicami kraju.

Zebrała: Magdalena Matusiak-Frącczak